Eficacia del taponamiento uterino en el manejo de la hemorragia postparto

La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo. Cuando el tratamiento médico fracasa se inician procedimientos instrumentales entre los cuales destaca en primer lugar el taponamiento uterino, al tratarse de una medida menos invasiva que la cirugía. El objetivo de este trabajo es revisar los resultados del taponamiento uterino en los últimos 5 años. Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos PubMed con las siguientes palabras clave “postpartum haemorrhage” en combinación con “tamponade balloon uterine” y “Bakri balloon”. Se empleó el gestor de bibliografía Mendeley para aplicar los criterios de exclusión y se accedió a 24 artículos que se revisaron. A partir de la bibliografía de estos artículos se accedió a otras referencias de interés. Se revisaron las características de los diferentes balones y su mecanismo de acción, así como sus indicaciones y la situación del taponamiento uterino en las diferentes guías obstétricas. En las guías no se encontró una homogeneidad en el uso del balón. Se analizó los resultados de eficacia del taponamiento uterino de las publicaciones, encontrándose una eficacia media de 86,8%. Estos resultados son similares a los publicados en la literatura previa. La ausencia de estudios prospectivos, aleatorizados y controlados y la dificultad para realizarlos en un futuro, resultan en una falta de consenso en el uso del taponamiento uterino. Sin embargo, su escasa morbilidad, la facilidad de la técnica y los estudios retrospectivos publicados lo convierten en una herramienta indispensable en el tratamiento de la hemorragia postparto

Utilidad de la ecografía intraparto: manejo en las distocias de rotación

La posición occipito posterior supone la malrotación de la cabeza fetal más frecuente en nuestro medio. Su importancia radica en las complicaciones tanto obstétricas como fetales que se derivan de su aparición. La realización de una ecografía vía abdominal en la segunda fase de parto en aquellas gestantes en las que se sospecha esta variante, evaluando la posición de la cabeza y el dorso fetal puede ser un predictor del éxito del parto vaginal. Para establecer si existe alguna asociación se diseña un estudio prospectivo y analítico que nos permita determinar si existen diferencias entre una posición posterior con un dorso fetal anterior vs un dorso fetal posterior. Se valora la repercusión de esta situación sobre la finalización de la gestación. Se recogen además características epidemiológicas tanto maternas como fetales de los casos incluidos en el estudio

Técnicas quirúrgicas conservadoras uterinas en el manejo de la hemorragia postparto

La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna prevenible en el mundo. Cuando el tratamiento conservador (compresión bimanual, uterotónicos o taponamiento uterino) fracasa se deben iniciar medidas invasivas. La embolización arterial selectiva o la cirugía conservadora son las alternativas a la histerectomía en las hemorragias masivas. El objetivo del trabajo es revisar los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas conservadoras empleadas en los últimos 10 años. Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos PubMed con las siguientes palabras clave “postpartum hemorrhage” en combinación con “conservative surgical” y “hemostatic techniques” (desde Enero del 2005 hasta Febrero del 2015). Se empleó el gestor de bibliografía Mendeley para aplicar los criterios de exclusión y a través de la herramienta de búsqueda AlcorZe de la BUZ se pudo acceder a los 31 artículos que se revisaron. A partir de la bibliografía de estos artículos se accedió a otras referencias de de interés. Las distintas técnicas quirúrgicas conservadoras (suturas compresivas y ligaduras arteriales) fueron analizadas en función a su eficacia a la hora de detener la hemorragia y evitar la histerectomía, y en función a sus efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Actualmente, no existe evidencia de que una técnica sea superior a otras y no hay un consenso sobre el uso óptimo de las mismas. En la mayoría de los casos, se recomienda que el tipo de intervención elegida se base en el estado hemodinámico de la paciente y la experiencia del obstetra. La baja evidencia de los trabajos publicados hasta la fecha (y la dificultad de mejorarla en un futuro) hace poco probable que a corto plazo se pueda establecer un protocolo homogéneo de actuación

Cerclaje de emergencia: prolongación de la gestación, supervivencia fetal y resultados perinatales

La incompetencia cervical es una entidad clínica con una incidencia estimada entre el 0,5 y 1% de los embarazos y representa el 10% de las causas de los partos pretérmino. El cerclaje de emergencia es un procedimiento obstétrico que pretende prolongar la gestación intraútero con el fin de disminuir la prematuridad fetal. En este trabajo observacional, descriptivo y retrospectivo, sobre 38 casos de cerclajes de emergencia se ha realizado un estudio de la prolongación de la gestación, supervivencia fetal y resultados perinatales. Se ha obtenido una prolongación global de 7,4 semanas y una supervivencia global del 72%. Estos resultados son alentadores para establecer que el cerclaje de emergencia es una alternativa válida en los casos que presentan acortamiento cervical importante y dilatación cervical avanzada

Tipo de parto tras maduración cervical mediante método mecánico y/o prostaglandina

Objetivo: analizar el tipo de parto (parto eutócico, instrumentado o cesárea)tras inducción de parto mediante prostaglandinas y/o método mecánico. Metódos: Se realiza un estudio observacional, descriptivo, analítico y retrospectivo sobre gestantes, con feto único vivo, a las que se les realizó inducción de parto. Se analizan la totalidad de gestantes a las que se les realizó inducción con prostaglandina y/o método mecánico, en el período de estudio comprendido entre el 1 de enero 2013 y el 30 de junio 2013, realizadas en la sección de Maternidad del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (HUMS). Resultados: La realizaron de maduración cervical con prostaglandinas E2 y/o sonda de doble balón en gestaciones únicas vivas en el HUMS, tiene una frecuencia de presentación de 17.24% del total de 1948 partos. Se obtuvieron los siguientes resultados obstétricos: 51.2% (n= 172) parto eutócico, el 26.2% (n=88) cesáreas, ventosas 19.9% (n=67) y fórceps 2.7% (n=9). La etiología más frecuente para la realización de inducción de parto fue la ruptura prematura de membranas 24.4% (n= 82), la segunda causa fue la hiperdatia 20.5% (n= 69), siendo la tercera causa los trastornos hipertensivos 8.6% (n=30), seguidos de la diabetes con 8.6% (n= 29). Se utilizaron los siguientes métodos, la PG E2 vaginal liberación prolongada (Propess®), como método mecánico se utilizó la sonda de doble balón (Cook®) y la combinación de ambos métodos. El propess siendo el método más utilizado 75.3% (n= 253), la sonda de doble balón en un 15.8% (n= 53) y la combinación de los dos métodos 8.9% (n=30

Área de la desaceleración y acidemia neonatal

Desde su introducción en la década de los sesenta con la promesa de detectar aquellos fetos en riesgo de hipoxia antes de que se produjeran lesiones neurológicas irreversibles, la monitorización electrónica fetal (MEF) se ha extendido alrededor del mundo, representando un estándar de calidad en la atención hospitalaria y un procedimiento de rutina en la atención al parto. Aunque no se dispone de datos oficiales, aproximadamente más de medio millón de gestantes son monitorizadas cada año en España, cifra que supera los tres millones en EEUU, tanto es así que el uso de esta tecnología se puede dar por hecho, ya que los obstetras y demás personal sanitario continúan siguiendo atentamente el trazado de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) sobre el papel y prácticamente todas las pacientes inician el trabajo de parto y dan a luz esperando que esta herramienta sea empleada durante el proceso. A pesar de su uso ubicuo hoy en día, merece la pena considerar los riesgos y beneficios asociados a la MEF. Para evaluar significativamente el uso actual de la MEF y tomar decisiones formadas de cara a futuros objetivos de investigación, es imperativo analizar el tipo de práctica y líneas de búsqueda realizadas en el pasado, que han moldeado lo que actualmente se ha convertido en una rutina en la práctica obstétrica moderna. Los objetivos de la asistencia médica intraparto hace cincuenta años, durante el advenimiento de la MEF no eran muy diferentes a los objetivos obstétricos actuales: Disminuir la morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el neonato. Las características de la FCF son, en parte, producto de la acción del sistema nervioso autónomo. Si uno acepta la teoría de que la hipoxia intraparto conlleva cambios en el SNC que se manifiestan postnatalmente en forma de parálisis cerebral y otras secuelas neurológicas permanentes, el objetivo se convierte entonces en identificar la hipoxia durante el parto a través de características de la FCF, en un esfuerzo por intervenir antes de que se produzca una lesión permanente. El advenimiento de la MEF fue acogido con entusiasmo, siendo para muchos una respuesta, una ¿ventana¿ permanente al sistema nervioso central fetal y la oportunidad para prevenir una lesión neurológica permanente y la muerte fetal.159 Así, la idea de que la tecnificación del control del parto debía mejorar los resultados neonatales impulsó el uso de la MEF. Desafortunadamente, las expectativas puestas en la MEF no han dado sus frutos, y todo parece indicar que esta técnica fue introducida de forma prematura, sin una verdadera verificación de su capacidad como test diagnóstico, y con escaso conocimiento sobre el significado de los diferentes trazos de la FCF sobre el papel, para muchos, "sin manual de instrucciones". Tal y como señaló Freeman, profesor de Neurología, Pediatría y Bioética, "el uso de la tecnología de la MEF puede ser un ejemplo de la aplicación de una nueva tecnología, sin pruebas adecuadas y sin un beneficio científicamente probado. La adopción prematura de estas tecnologías tiene consecuencias, en las que solo se repara una vez que la tecnología se ha integrado en la práctica clínica". Cuarenta años más tarde, la evidencia parece señalar en comparación con la auscultación intermitente, un aumento en la tasa de cesáreas y partos instrumentales derivada de su uso, sin evidente mejora en los resultados neonatales.16 Como programa de screening poblacional, la MEF ha fallado y las consecuencias hoy día son sufridas tanto por las pacientes, que se exponen a un mayor riesgo de cesáreas y partos instrumentales, con el coste económico asociado que ello supone, como por los obstetras, puesto que esta técnica ha supuesto una epidemia de litigios en caso de un mal resultado neonatal apoyados en el testimonio de colegas "expertos" en la materia, asumiendo (quizá erróneamente) que una intervención más temprana y diligente hubiera supuesto un resultado mejor. Por otro lado, tanto la "Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal" del Sistema Nacional de Salud de 2010, como la guía NICE de 2014 recomiendan el uso de la monitorización sólo en gestantes de alto riesgo, sin embargo, ésta se emplea en pacientes tanto de alto como de bajo riesgo, por lo que su (mala) aplicación universal también constituye parte del problema. Este desalentador panorama podría sugerir una lectura: la MEF no es útil en el control del bienestar fetal intraparto, y hasta la fecha solo ha supuesto un aumento de la morbilidad materna, sin una mejora relevante de la morbilidad fetal, por lo que lo más sensato sería retomar el método de control anterior, la auscultación intermitente. Sin embargo, otra posible lectura es que la MEF sí sea útil, sólo que no hemos sabido buscar en la dirección correcta. Muchos autores consideran que la MEF brinda información valiosa sobre el estatus neurológico fetal, aunque quizás no hemos sabido interpretarla, o hemos prestado demasiada atención a aspectos del trazado de la FCF que no tienen importancia. Durante más de cuarenta años, los obstetras han concentrado sus esfuerzos en dos aspectos: la morfología de la desaceleración, y la relación temporal de ésta con la contracción uterina. Hasta la fecha, estas líneas de investigación no han aportado ninguna mejora clara. Por otro lado, diversos sistemas de clasificación se han ido desarrollando a lo largo de la historia de la MEF, con el fin de estandarizar el tipo de actuación y manejo clínico para cada situación, sin embargo, ninguna mejoría ha derivado de esta variedad de sistemas, puesto que están basados en la ¿piedra angular¿ de la interpretación de la FCF: morfología de la desaceleración y relación de la misma con la contracción. El actual sistema de clasificación, adoptado de forma unánime por la comunidad obstétrica en 2008, conocido como sistema de tres categorías, no es una excepción a esta regla, y como sus predecesores, peca de un error fundamental: clasificar y evaluar los registros limitándonos al momento de la observación, ignorando que el proceso de adaptación fetal al proceso hipóxico del parto es dinámico. La Conferencia de Consenso del NICHD en 2008 nombró campos de investigación prioritarios de forma específica, incluyendo estudios observacionales para esclarecer la interpretación de patrones indeterminados de la FCF, así como la frecuencia de estos patrones, cambios a lo largo del tiempo y efecto de la duración de los mismos (evolución de desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad mínima) en resultados clínicamente útiles. Además, se sugirió el estudio de la efectividad de aplicar programas estandarizados de formación en la interpretación de MEF, puesto que el problema no reside sólo en que exista información relevante en la lectura de la monitorización, también se trata de que esa información sea asimilada y utilizada por todos los miembros del equipo responsable del cuidado obstétrico de las pacientes. En los últimos años se ha hecho hincapié tanto en este punto, optimizar y estandarizar la interpretación de la MEF, 162 como en la búsqueda de elementos del RCTG que permitan aumentar la capacidad predictiva de acidemia fetal de esta tecnología. En este contexto, se decidió plantear un estudio que examinara las características del registro cardiotocográfico fetal estimando su capacidad predictiva para acidemia neonatal, analizando, tanto aquellos elementos reconocidos por los sistemas de nomenclatura actuales, como otros no reconocidos, pero recientemente estudiados, con resultados aparentemente prometedores. como el área de la desaceleración total, entendida como la suma del área de todas las desaceleraciones presentes en los treinta últimos minutos del parto. De este modo, se examinaron además las características maternas, vía de parto y resultados perinatales en neonatos que presentaron acidemia al nacimiento, en comparación con neonatos que no la presentaron. Objetivo principal: El análisis retrospectivo de los distintos elementos del RCTG en los treinta minutos previos al parto de neonatos acidémicos en comparación con neonatos no acidémicos en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza, permitirá determinar si determinadas características actualmente no reconocidas por los sistemas de nomenclatura vigentes, son de utilidad en la predicción de acidemia neonatal. Objetivos secundarios: - Determinar la incidencia de acidemia neonatal en nuestro medio. - Determinar las características epidemiológicas y antecedentes maternos relacionados con la aparición de acidemia neonatal. - Analizar los parámetros obstétricos intraparto asociados a la aparición de acidemia neonatal. - Objetivar la vía de finalización del parto en función del pH al nacimiento. - Analizar los resultados neonatales obtenidos en gestaciones a término con acidemia neonatal frente a sus semejantes no acidémicos

Preinducción de parto con método mecánico (balón de Cook) en gestantes con cesárea anterior: modelo predictivo para parto vaginal

La existencia de una sociedad cada vez más informada y con mayores expectativas sanitarias, que ejerce mayor presión sobre el equipo asistencial, unido al creciente número de demandas ante cualquier resultado no plenamente favorable durante la asistencia en el proceso del embarazo y el parto, han afectado de manera directa al ejercicio de la Obstetricia. La maduración cervical y el desencadenamiento del inicio del parto son procesos fisiológicos muy complejos cuyo desarrollo, aún en la actualidad, sigue siendo desconocido. El estudio de los mecanismos que desencadenan el trabajo de parto permitiría un mejor conocimiento de este campo de la Obstetricia, por lo que el manejo de la inducción, dilatación y expulsivo podría realizarse de una forma más apropiada y fundamentada. El manejo de las gestantes con antecedente de cesárea es una práctica habitual en la asistencia obstétrica de cualquier maternidad. Desde la recomendación en los años 80 del destierro de la cesárea programada en estas pacientes a favor de un intento de parto vaginal, han sido muchos los autores que han intentado averiguar qué factores auguran éxito a este proceso. El conocimiento de éstos es más importante, si cabe, cuando es preciso poner fin a la gestación de manera artificial. La limitación en el uso de algunos de los métodos tradicionales de inducción de parto, como son los farmacológicos, unido al riesgo de rotura uterina incrementado que presentan estas pacientes arroja mayor dificultad al proceso. La aparición de métodos mecánicos de inducción de parto diseñados de forma específica para esta indicación supone una alternativa segura en este grupo de embarazadas. La sonda de doble balón o balón de Cook® ha demostrado ampliamente su utilidad. La unión, sin embargo, de las limitaciones determinadas por la cicatriz uterina y unas condiciones cervicales de partida desfavorables determina probabilidades de parto vaginal disminuidas respecto a las de la población general. Diversos autores han intentado ahondar en el conocimiento de los factores que predicen éxito en la inducción de las gestantes con antecedente de cesárea. Además de determinantes tradicionales como son la presencia de un parto vaginal previo a la cesárea, o condiciones antropométricas favorables (peso, talla, edad) la valoración cervical previa la inducción de parto marca el éxito de la misma. El actual sistema de valoración cervical es la determinación mediante tacto vaginal de la puntuación de la escala de Bishop, consistente en un índice de 5 categorías que analizan las condiciones cervicales: consistencia, dilatación, acortamiento cervical, posición y altura de la presentación fetal. Numerosos autores han puesto en tela de juicio la idoneidad del uso de esta escala debido a la variabilidad interobservador y subjetividad que acarrea, proponiendo encontrar un sistema alternativo objetivo y con mínima variabilidad interindividual. En esta búsqueda se han propuesto diversos modelos de predicción de parto que integran tanto variables clásicas como la puntuación de la escala de Bishop, así como otras mediciones novedosas obtenidas por ecografía y características propias de las pacientes. La ecografía transvaginal para este fin, se presenta como un método eficaz, reproducible y preciso. La idea inicial de extrapolar el uso de la medida de la longitud cervical, clásicamente utilizada en la valoración de la amenaza de parto prematuro, para determinar las probabilidades de que se produzca un parto vaginal en la gestante a término tuvo un éxito indudable cuando se estudió en la población general, por lo que con posterioridad se decidió aplicar al grupo de embarazadas con antecedente de cesárea. Además, se fueron introduciendo mediciones alternativas, con resultados variables, como es el caso del ángulo cervical posterior, el ángulo cervical anterior, determinación del volumen cervical, etc. Con esta evidencia disponible surgió la necesidad en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza de conocer qué parámetros ecográficos y clínicos predicen el éxito de la preinducción de parto a término. Dadas las características especiales de la población de gestantes con antecedente de cesárea segmentaria transversa anterior, se decidió centrar la investigación en este grupo de pacientes, con la finalidad de definir la utilidad de la valoración ecográfica del cérvix uterino para predecir el parto vaginal. Se diseñó un estudio observacional, analítico, prospectivo en el que se incluyeron pacientes con antecedente de cesárea anterior preinducidas con sonda de doble balón (N = 100). Se realizó previamente a todas ellas ecografía transvaginal determinando: longitud cervical, ángulo cervical posterior, grosor y dilatación cervical. Se recogieron los resultados relativos a la preinducción y el parto, así como del puerperio. OBJETIVO PRINCIPAL: Este trabajo es un estudio analítico observacional prospectivo cuyo objetivo fundamental es determinar la capacidad predictiva de los parámetros evaluados mediante ultrasonografía y exploración clínica en la preinducción de parto de gestantes con antecedente de cesárea, introduciendo los valores en un modelo de predicción de vía de parto (vaginal o cesárea).OBJETIVOS SECUNDARIOS:Se evaluaron en esta investigación, igualmente, los siguientes parámetros que constituyeron los objetivos secundarios: - Aportar datos al conocimiento de la población controlada en nuestro medio, profundizando en los factores de riesgo sociodemográficos, médicos y obstétricos de las pacientes incluidas en el estudio. - Analizar las características maternas, fetales y ecográficas de las gestantes con cesárea anterior que precisan preinducción de parto con sonda de doble balón. - Evaluar los factores de riesgo y las complicaciones obstétricas durante el parto de las gestantes con cesárea anterior. - Estudiar las características diferenciales de las embarazadas que tuvieron un parto vaginal respecto a las que tuvieron una segunda cesárea.- Describir los resultados neonatales y del puerperio obtenidos durante el proceso de inducción y parto. 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Valor predictivo de la medida de la longitud cervical vía transvaginal y de la prueba de la fibronectina oncofetal para la detección de la verdadera amenaza de parto pretérmino: Implantación de un protocolo asistencial

Hasta el año 2006, momento en que se empezó a plantear esta tesis doctoral, en nuestro centro, el hospital universitario miguel servet de zaragoza (HUMS), el diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino se basaba en métodos clásicos como la presencia de contracciones uterinas regulares, detectadas mediante el registro cardiotocográfico externo y la valoración del índice de Bishop, ambos métodos presentan una gran variabilidad interobservador y un bajo valor predictivo de parto pretérmino. Ante la necesidad de métodos de diagnóstico temprano y adecuado de la amenaza de parto pretérmino, parecía oportuno implantar un protocolo asistencial en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, con la finalidad de identificar el parto pretérmino en etapas iniciales, para poder comenzar a aplicar un tratamiento adecuado (disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación el máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal). Este protocolo también permitiría evitar ingresos hospitalarios y tratamientos innecesarios a aquellas gestantes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. Por ello tras revisar la bibliografía disponible sobre el tema, comenzamos a elaborar un protocolo asistencial basado en la medición ecográfica de la longitud cervical y la determinación de la fibronectina fetal en la secreción cervico-vaginal. Desde principios del año 2006, se comenzó a realizar en Urgencias de Maternidad de nuestro centro (HUMS) la prueba de fibronectina y cervicometría mediante ecografía transvaginal a las gestantes que acudían por amenaza de parto pretérmino. Estas actuaciones se recogieron en una línea de mejora de calidad: “Mejora y diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino mediante el uso combinado de la fibronectina y la cervicometría uterina”, aprobado en la Resolución del 27 de Enero del 2009 por la Dirección de la Gerencia del Servicio Aragonés de Salud y todo ello nos permitió finalmente la elaboración del protocolo hospitalario Z2-097-10: “Actuación ante la clínica de amenaza de parto pretérmino”, aprobado en el 2010. La última revisión y actualización del mismo se ha realizado en 2012. Desde entonces el ingreso hospitalario en nuestro centro, depende fundamentalmente de los valores del test de fibronectina y el valor de la longitud cervical medida por ecografía transvaginal determinados en cada gestante. Esta tesis se diseñó con la finalidad de valorar y conocer la utilidad real en el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la prueba de fibronectina y la cervicometría por ecografía tranvaginal, así como determinar el impacto en nuestro medio hospitalario de la aplicación del protocolo asistencial. El objetivo principal fue evaluar la utilidad para el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la medición ecográfica de la longitud cervical, la prueba de la fibronectina, la exploración mediante tacto vaginal y la monitorización de la dinámica uterina, calculando la asociación, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, tasa de falsos positivos y negativos, razón de probabilidad y curvas ROC de cada una de ellas por separado y combinando la prueba de fibronectina con la cervicometría La tesis se basa en la realización de un estudio analítico observacional prospectivo. Para ello se seleccionaron todos los casos de gestantes que fueron diagnosticadas de amenaza de parto pretérmino en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet y que precisaron ingreso hospitalario en este centro desde enero del 2010 hasta el 1 de enero del 2011. Realizamos un muestreo consecutivo no aleatorizado. La muestra de gestantes seleccionadas para el estudio ha sido constituida a partir de todas las pacientes con clínica de amenaza de parto pretérmino, que precisaron ingreso hospitalario en nuestro centro desde enero del 2010 hasta enero del 2011. Tras aplicar los criterios de selección, la población de estudio estuvo constituida por 97 gestantes. Tras analizar los resultados obtenidos llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto en la siguiente semana tras su determinación. 2. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto pretérmino. 3. La capacidad predictiva disminuye con el paso del tiempo desde la realización de las pruebas. 4. La cervicometría y la prueba de fibronectina nos permiten cribar a las gestantes de menor riesgo y no someterlas a un ingreso hospitalario, con los costes asociados y a una medicación que no siempre está exenta de riesgos. 5. La asociación de una cervicometría, menor de 25 mm y una prueba de fibronectina positiva proporciona una mayor especificidad para el pronóstico del parto pretérmino tanto en los 7 días siguientes a su determinación como para la detección de partos con menos de 37 semanas. 6. La cervicometría es la prueba aislada no subjetiva con una mejor capacidad predictiva para la detección de verdaderas amenazas de parto pretérmino, tanto para la detección de partos en los 7 días siguientes a su realización como para partos de menos de 37 semanas. El valor del área bajo la curva para la predicción de un parto en menos de 7 días fue 0,751 y para un parto de menos de 37 semanas 0,666. Valores superiores a los de la prueba de la fibronectina positiva, con un valor del área bajo la curva para parto en menos de 7 días de 0,639 y 0,526 para un parto pretérmino. 7. El punto de corte de 25mm en la cervicometría es adecuado para considerar a una gestante con riesgo más elevado de parto pretérmino. 8. La implementación de un protocolo asistencial en Urgencias de Maternidad, empleando la cervicometría y la prueba de la fibronectina oncofetal para el diagnóstico de la verdadera amenaza de parto prematuro es una estrategia adecuada que permite identificar el parto pretérmino en etapas iniciales. Esto nos facilita el poder comenzar a aplicar un tratamiento dirigido a disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación lo máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal, evitando tanto ingresos hospitalarios como tratamientos innecesarios a aquellas pacientes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. 9. La no mejora de la sensibilidad, del valor del área bajo la curva ni de el valor predictivo positivo y la mejora única de la especificidad y valor predictivo positivo, junto con el coste económico que supone la prueba de la fibronectina, nos hacen plantear la posibilidad futura de no realizar la combinación de las pruebas en todas las gestantes sino reservar la prueba de la fibronectina únicamente para casos dudosos

Preinducción cervical y rotura prematura de membranas

La rotura prematura de membranas sucede en el 5-10% de todas las gestaciones, en el 5-11% de las gestaciones a término y en el 1,5-20% de gestaciones por debajo de las 37 semanas de gestación . Al menos el 60% suceden en embarazos a término. Esta complicación se asocia a un incremento en la frecuencia de sufrimiento fetal, prolapso de cordón umbilical o de estructuras fetales, desprendimiento de placenta normalmente inserta e infección corioamniótica. En la mayoría de casos de rotura prematura de membranas ninguno de los factores etiológicos conocidos está presente, lo cual dificulta la búsqueda y toma de medidas preventivas frente a ella. De la revisión bibliográfica realizada se desprende que no existe acuerdo unánime en cuanto al manejo de las pacientes con rotura prematura de membranas a término. No está clara qué actuación es la más correcta (aunque, en general, sí se aboga por la intervencionista) ni si las pacientes preinducidas por esta indicación presentan o no mayor tasa de cesáreas. El único punto en común de todos los autores es la seguridad maternofetal de todas las técnicas empleadas. Esta investigación analiza las características maternas y los resultados perinatales de las gestaciones de al menos 34 semanas completas preinducidas por rotura prematura de membranas en el Hospital Universitario Miguel Servet según el protocolo establecido en dicho hospital y su comparación con los de gestaciones preinducidas por otras indicaciones. Para ello se realizó un estudio analítico observacional de cohortes. El objetivo fundamental fue analizar las posibles diferencias en los resultados maternofetales entre ambos grupos de estudio. Asímismo se investigaron las características maternas y obstétricas que podían ser predictoras de parto vaginal o de cesárea en las gestaciones preinducidas por rotura prematura de membranas. Conclusiones: No se han objetivado diferencias significativas en el resultado maternofetal en las gestaciones preinducidas por rotura prematura de membranas con respecto a gestaciones finalizadas electivamente por otras indicaciones. Esta ausencia de diferencias se concretó en las siguientes variables: vía de parto, anomalías de frecuencia cardíaca fetal intraparto, ph arterial de cordón, Apgar al primer y al quinto minuto de vida, necesidad de ingreso neonatal, complicaciones neonatales y aparición de complicaciones maternas. Las pacientes preinducidas por rotura prematura de membranas precisaron una segunda dosis de prostaglandinas (3,71% vs 20,87%) e inducción oxitócica (38,82% vs 51,96%) con menor frecuencia que aquellas preinducidas con bolsa íntegra. Asímismo presentaron una puntuación media de bishop inicial superior (2,34 vs 2,16) y un menor tiempo transcurrido desde inicio de preinducción cervical hasta el parto (20,11h vs 26,80h). Las gestantes preinducidas por rotura prematura de membranas que requirieron finalización del embarazo vía cesárea presentaron, de forma significativa, respecto a aquellas que lo finalizaron vía vaginal: mayor frecuencia de aumento excesivo de peso durante el embarazo (41,46% vs 11,56%), mayor edad gestacional media (275,93 días vs 271,52 días), mayor tiempo desde inicio de preinducción hasta el parto (25,39h vs 18,64h) y mayor frecuencia de inducción oxitócica (63,47% vs 31,97%). Las gestantes preinducidas por rotura prematura de membranas que precisaron realización de cesárea mostraron, en relación con las que finalizaron el embarazo vía vaginal, menor frecuencia de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal intraparto (82,92% vs 94,55%), menor frecuencia de vueltas/nudos de cordón (9,75% vs 29,93%), mejor ph de cordón medio (7,28 vs 7,25), mayor frecuencia de apgar al primer minuto menor a 7 (19,51% vs 4,76%) y menor Apgar medio al quinto minuto (9,54 vs 9,76), mayor peso fetal medio (3349,76g vs 3060,51g) y mayor frecuencia de fiebre materna intraparto (19,51% vs 7,48%). No se ha observado asociación entre finalización mediante cesárea y otras variables como la puntuación de Bishop inicial ni el número de dosis de prostaglandinas empleadas. El tiempo de evolución de bolsa rota no ha mostrado asociación con el tiempo hasta el parto, la frecuencia de complicaciones intraparto, la modalidad de parto, ni con las diversas variables de resultado materno y perinatal. No se han observado diferencias significativas en los resultados maternofetales de gestantes preinducidas por rotura prematura de membranas con respecto a aquellas preinducidas por oligoamnios, excepto un menor tiempo medio desde el inicio de la preinducción hasta el parto (20,11h vs 24,73h) y un ph de cordón mínimamente superior (7,25 vs 7,23), así como una menor frecuencia de desaceleraciones de la frecuenciacardíaca fetal intraparto (rr: 0,743). Los resultados maternofetales de gestantes preinducidas por rotura prematura de membranas no fueron significativamente diferentes de los de aquellas preinducidas por hiperdatia, excepto un menor tiempo medio hasta el parto (20,11h vs 25,96h) y un ph de cordón mínimamente superior (7,25 vs 7,23)

Ángulo uterocervical como factor predictor de parto prematuro en gestaciones gemelares

La prevalencia de la gestación gemelar espontánea en nuestro medio es aproximadamente del 1-2%. Esta frecuencia se ha visto incrementada en las últimas décadas, llegando al 3-4%, debido a dos motivos fundamentales: el incremento de la edad materna por el retraso electivo en la maternidad y el incremento del uso de las técnicas de reproducción asistida. Las gestaciones gemelares respecto a las únicas están expuestas a una mayor tasa de complicaciones tanto maternas como fetales, aunque sin duda, la complicación responsable de la mayor parte de la morbimortalidad fetal es la prematuridad. Por este motivo, es fundamental desarrollar métodos de detección precoz de aquellas pacientes en riesgo de sufrir un parto prematuro. Se han estudiado varias técnicas con capacidad predictiva del parto pretérmino en la población gestante. Sin embargo, las más extendidas y con mayor rentabilidad en el embarazo gemelar son la longitud cervical medida por ecografía transvaginal y la detección de fibronectina fetal en secreción cervicovaginal. Recientemente, ha sido descrita una novedosa herramienta ecográfica que ha sido relacionada en varios estudios recientes con la capacidad de predicción de parto prematuro tanto en gestaciones gemelares como en únicas, el ángulo uterocervical (AUC). Dicho ángulo es un segmento triangular medido entre el segmento uterino inferior y el canal cervical, resultando un ángulo medible. La primera línea se traza desde el orificio cervical interno (OCI) al orificio cervical externo (OCE). Si el cérvix es curvo, la primera raya también se traza desde el OCI al OCE formando una línea recta. La segunda raya se traza siguiendo el segmento uterino inferior llegando a la máxima distancia que permita la imagen. Idealmente, la segunda línea debería alcanzar al menos 2 cm de segmento uterino inferior para considerar la medición adecuada. Objetivos: Este trabajo es un estudio de cohortes retrospectivo que pretende evaluar la capacidad de predicción de parto prematuro extremo (por debajo de 28 semanas) de la medición ecográfica del ángulo uterocervical realizada en la semana 20 y 24 de embarazo en gestaciones gemelares. Además, se definieron como objetivos secundarios de la presente investigación: definir la medida de ángulo uterocervical con mejor capacidad de discriminación para parto prematuro por debajo de la semana 28, evaluar la capacidad del ángulo uterocervical para predecir parto prematuro por debajo de la semana 32 y 34, comparar la capacidad del ángulo uterocervical y de la longitud cervical para predicción de parto prematuro por debajo de la semana 28, 32 y 34, establecer si la modificación del ángulo uterocervical entre la semana 20 y la 24 se asocia con un incremento del riesgo de parto prematuro, elaborar un modelo predictivo que permita mejorar la capacidad de predicción de las pacientes en riesgo de sufrir un parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación.Material y métodos:Se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo de 424 gestaciones gemelares atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet cuyo parto tuvo lugar en nuestro centro entre octubre de 2014 y diciembre de 2018. El total de partos gemelares atendidos en nuestro centro en dicho periodo fue de 576. Los criterios de inclusión utilizados fueron: gestaciones gemelares cuyo parto fue atendido en nuestro centro entre octubre de 2014 y diciembre de 2018, control gestacional regular en la unidad de Medicina Materno-Fetal de nuestro centro, disponibilidad de imagen ecográfica en soporte informatizado de medición de cérvix uterino vía transvaginal en una o varias ecografías realizadas entre las semanas 19 y 26 de gestación. Sin embargo se excluyeron las gestaciones monocoriales monoamnióticas, gestaciones con óbito fetal de alguno de los gemelos, partos prematuros por indicación médica (ruptura prematura de membranas por debajo de la semana 37, retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), corioamnionitis, riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) o patología materna), ausencia de imagen de medición ecográfica de LC entre las semanas 19 y 26 de gestación, medición ecográfica de LC vía transabdominal o imágenes no válidas para la medición del AUC. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se llevó a cabo la evaluación de las imágenes ecográficas de la LC en semana 20 y semana 24 de gestación para llevar a cabo la medición del AUC. En cuanto al análisis estadístico, en primer lugar se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características demográficas, obstétricas, gestacionales y ecográficas de la población a estudio. Posteriormente, se compararon dichas variables en función de la edad gestacional en el momento del parto: superior o inferior a las 28 semanas de gestación. Con objetivo de dar respuesta a la pregunta principal de nuestro estudio, se elaboraron curvas ROC para determinar el área bajo la curva, significación estadística e intervalos de confianza de la LC, AUC y el cambio de los mismos (medidos en semana 20 y semana 24 de gestación) en la predicción de parto prematuro por debajo de la semana 28. Posteriormente, se elaboraron curvas ROC para determinar el área bajo la curva de la LC y del AUC para predecir parto prematuro por debajo de las 32 y 34 semanas de gestación. Utilizando dichas curvas, se seleccionó el punto de corte de AUC que mostraba unas características de sensibilidad y especificidad más adecuadas para predecir parto prematuro por debajo de dichas semanas gestacionales. Finalmente, se llevó a cabo un análisis de regresión logística para determinar el riesgo de parto prematuro basándose en los umbrales de máxima sensibilidad y especificidad obtenidos en las curvas ROC. Por último, se llevó a cabo un análisis multivariante para desarrollar un modelo predictivo que permita mejorar la capacidad predictiva de la LC y el AUC aislados.Resultados:El ángulo uterocervical tanto en semana 20 como en semana 24 de gestación fue significativamente más obtuso en gestaciones con parto por debajo de las 28 semanas de gestación que en gestaciones con parto más allá de dicha edad gestacional. Sin embargo, el cambio de ángulo uterocervical entre las semanas 20 y 24 no se asoció de forma significativa con parto prematuro por debajo de las 28 semanas. La longitud cervical medida en semana 20 y 24 de gestación no difirió de forma significativa entre las gestaciones con parto por debajo o por encima de las 28 semanas de gestación. Aunque la longitud cervical medida en la semana 20 o en la semana 24 no alcanzó la significación estadística para predecir parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación, el cambio de longitud cervical entre ambas mediciones sí alcanzó la significación estadística. El ángulo uterocervical medido en semana 20 mostró un área bajo la curva de 0.902, 0.740 y 0.676 para predecir parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas de gestación respectivamente. Sin embargo, la longitud cervical mostró áreas bajo la curva inferiores y únicamente alcanzó la significación estadística para predecir parto por debajo de las 34 semanas de gestación. El ángulo uterocervical medido en semana 24 de gestación mostró un área bajo la curva de 0.891, 0.721 y 0.716 para predicción de parto antes de las 28, 32 y 34 semanas respectivamente. La longitud cervical medida en semana 24 de gestación, presentó áreas bajo la curva de 0.813, 0.793 y 0.696 respectivamente, todas ellas estadísticamente significativas. El punto de corte de ángulo uterocervical medido en semana 20 de gestación que mostró valores de sensibilidad y especificidad superiores al 80% para predecir parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación fue 120 grados. Dicho punto de corte se asoció estadísticamente a parto prematuro por debajo de las 28, 32 y 34 semanas. Asimismo, un ángulo uterocervical en semana 24 superior a 121 grados, se asoció de forma significativa con parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas. Una paciente con un ángulo uterocervical superior a 120 grados en la semana 20 de gestación presentó un riesgo 39 veces superior de sufrir un parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación que una paciente con un ángulo uterocervical inferior a 120 grados. La longitud cervical El cambio de longitud cervical superior a -7.5 mm entre las mediciones de la semana 20 y 24 se asoció con parto por debajo de las 28, 32 y 34 semanas de gestación de forma significativa. Sin embargo, el cambio de ángulo uterocervical entre las semanas 20 y 24 no se asoció estadísticamente con un incremento del riesgo de prematuridad. El ángulo uterocervical muestra elevados valores predictivos negativos (superiores al 90%) en la predicción de parto prematuro a todas las edades gestacionales estudiadas, permitiendo asesorar a las pacientes con un ángulo uterocervical La utilización del ángulo uterocervical en combinación con otras variables clínicas o ecográficas en un modelo multivariante parece mejorar la capacidad predictiva de prematuridad respecto al ángulo uterocervical aislado. El mejor modelo predictivo para parto prematuro por debajo de las 28 semanas de gestación incluyó las siguientes variables: ángulo uterocervical de 120º en semana 20 de gestación, ángulo uterocervical de 121º en semana 24 de gestación, cambio de longitud cervical entre las semanas 20 y 24 de gestación y cambio de peso materno. Dicho modelo mostró un coeficiente de determinación (R2 de Nagelkerke) de 0.971 y un área bajo la curva de 0.984, mejorando la capacidad predictiva del ángulo uterocervical de forma aislada.<br /